美国游突发急症身亡保险拒赔,死者妻儿索赔今获北京海淀法院支持

2020-03-22 09:09 来源:未知

家住虹口区的市民李先生在英国旅行时突发脑溢血,卧困异国医院100多天,保险公司拒绝理赔。安盛天平保险公司的理由是,李先生有高血压病史,属责任免除范围。难道这就可以认定突发的脑溢血是“受保前已存在之病症”而不管不问?旅行保险怎么成了一张“废纸”?

韩先生随团赴美旅游期间突发急性病去世,生前旅行社为他投保了一份保险,因认为保险公司未提示说明“免责条款”而免除了其自身保险责任,韩先生的妻子王女士与其儿子小韩遂起诉,要求保险公司给付“旅游突发急性病身故”保险金25万元及“丧葬处理”保险金1.6万元。今天海淀法院审结此案,判决保险公司支付旅游突发急性病身故险及丧葬处理险保险金共26.6万元。

IT之家4月5日消息据海淀法院网消息,韩先生在随团赴美国旅游期间突发疾病去世,生前旅行社为韩先生投保了一份保险,因认为保险公司未对“免责条款”进行提示和说明而免除了其自身保险责任,韩先生的妻子王女士与其儿子小韩以法定继承人的身份将保险公司诉至法院,要求保险公司给付“旅游突发急性病身故”保险金25万元及“丧葬处理”保险金1.6万元。4月4日,海淀法院审结了此案,判决保险公司支付王女士及小韩旅游突发急性病身故险及丧葬处理险保险金共计26.6万元。

紧急援助到位吗

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原告王女士及小韩诉称,2018年6月7日,韩先生在美国旅游时突发“急性缺血性脑卒中”。经当地抢救无效于2018年6月19日去世,并在当地火化。2018年8月,王女士及小韩向保险公司申请给付保险金。之后,保险公司向二人送达了《意健险案件理赔决定通知书》,决定不予给付保险金。理由是旅游突发急性病身故这种保险责任的定义是“突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天”,而死者从病发到病故超过了七天且病故时不在保险期内。王女士及小韩仔细阅读保单,并未发现“突发急性病身故”保险责任的界定之类的表述,故诉至法院。

李先生今年67岁。妻子王女士介绍,今年5月22日,他俩随团在英国旅行,丈夫突发疾病,晕倒在酒店房间内。出国旅行前,他们购买过安盛天平财产保险股份有限公司上海分公司一款“旅行卫士”的旅行保险产品,保险单的备注写着:“……任何紧急援助,请直接拨打24小时紧急援助热线。”王女士致电热线但被告知无法第一时间提供救助,她只能向酒店工作人员求助。

资料图法庭 张风摄

被告保险公司辩称,死者韩先生承保情况属实,保险公司给投保人北京某旅行社出具了保单。投保单写明,保险条款可登录网站查询,写明了保险责任的界定,保险公司已尽到告知义务。投保单写明投保前请阅读保险条款。保险条款第七条保险责任明确写明,保险责任的定义是突发急性病引起死亡,且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天。但韩先生从病发到病故超过了七天,且韩先生死亡时间换算成北京时间已经是2018年6月20日14时,已超过保险期间。

李先生被紧急送往了伦敦当地医院,诊断为颅内大出血伴随心室扩张和脑水肿。急救过程中,还发生了一系列危及生命的并发症。

死者的法定继承人王女士和小韩称,去年6月7日,韩先生在美国旅游时突发“急性缺血性脑卒中”。经当地抢救无效,于当月19日去世,并在当地火化。去年8月,王女士及小韩向保险公司申请给付保险金,但之后保险公司送达了《意健险案件理赔决定通知书》,决定不给付保险金。其理由是:旅游突发急性病身故这种保险责任的定义是“突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天”,而死者从病发到病故超过了7天,且病故时不在保险期内。王女士及小韩仔细阅读保单,并未发现“突发急性病身故”保险责任的界定之类的表述,遂诉至法院。

法院经审理后认为,第一,依照保险法规定,订立保险合同采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。现保险单仅载明,“本保单保险条款请登录保险公司官网查询,请仔细阅读相应条款,责任免除详见条款‘责任免除’部分。”该条内容仅能认定保险公司要求投保人对保险条款内容予以阅读,无法证明其已主动履行交付格式条款的义务。据此,法院认定,保险公司在订立合同时未能向投保人北京某旅行社说明合同条款的内容。

王女士说,当时只有她一个人负责照料,不懂护理,不通语言,非常孤单无助。“保险公司既不主动联络医院做沟通工作,也未提供翻译人员帮助我沟通。”

法庭上,保险公司称死者韩先生承保情况属实,保险公司给投保人北京一旅行社出具了保单。投保单写明,保险条款可登录网站查询,写明了保险责任的界定,保险公司已尽到告知义务。投保单写明投保前请阅读保险条款。保险条款第七条保险责任明确写明,保险责任的定义是突发急性病引起死亡,且死亡时间在保险期内并距发病不得超过7天。但韩先生从病发到病故超过7天,且死亡时间换算成北京时间已超过保险期间。

第二,因保险公司未履行一般说明义务,其能否有权依照保险条款对突发急性病身故保险责任内容进行拒赔,亦即保险条款中保险责任的约定是否对被保险人产生约束力。对此,法院认为,在保险合同有效且可以继续适用的前提下,对于保险责任的具体适用应参照保险单及保险条款载明内容,并结合合同目的、履约情况综合予以判断。首先,从保险单与保险条款中关于保险责任的载明内容来看,二者表述并不一致。保险单第二项保险责任处,仅写明有旅游突发急性病身故、丧葬处理,保险单并未对身故时间作出限制。而保险条款则对突发急性病身故保险责任作出七日内身故的限制时间,故保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。其次,从保险合同目的而言,在于保证被保险人在团队出行时一旦发生保险合同中约定的保险事故,保险公司承担相应责任。基于此,保险合同应是投保人与保险人约定保险权利义务的协议,而保险责任作为保险合同的核心条款,如允许保险人任意作出不同于保险单内容的保险条款,并以此作为理赔依据,显然会侵犯投保人和被保险人的权益。据此,保险公司不应在投保人尚未知悉的情况下任意对保险责任作出限制性规定并以此重新确定双方保险责任范围。再次,从保险合同的履行情况而言,本案诉争的保险条款并未向投保人进行说明,而保险条款中的保险责任相较于保险单中载明的保险责任存在明显差异,如继续适用,则会对被保险人权利造成侵害。基于以上,法院认定,保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容,对于被保险人不产生法律意义上的约束力,保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

王女士希望早日安排丈夫回国治疗。“保险公司效率极低,一直不给具体时间。号称海外可以提供紧急救助,实际上并无海外人员处理具体事宜。”9月15日,时发100多天后,李先生花了百万元医疗费和近30万元“托运费”,在当地留学生帮助下回到上海。“目前他生活仍不能自理,只能在医院做康复治疗。”王女士说。

经审理后法院认为,依照保险法规定,订立保险合同采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应附格式条款,保险人应向投保人说明合同内容。现保险单仅载明,“本保单保险条款请登录保险公司官网查询,请仔细阅读相应条款,责任免除详见条款‘责任免除’部分。”该条内容仅能认定保险公司要求投保人阅读保险条款内容,无法证明其已主动履行交付格式条款的义务。据此法院认定,保险公司订立合同时未能向投保人北京一旅行社说明合同条款的内容。

第三,保险责任的承担应以保险事故发生时间为判断。保险公司另一抗辩理由为韩先生身故时间已超过保险期间。对此,法院认为,保险公司该项辩称混淆了被保险人死亡时间与保险事故发生时间之区别。被保险人韩先生因突发急性病住院治疗,虽然其死亡时间已超过保险期间,基于保险法上近因原则,结合《死亡证明书》可知,韩先生死亡原因为急性缺血性脑卒中,该病因是导致其身故的直接原因,保险公司亦认可该疾病类型符合急性病定义,且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不予赔付。保险金的赔付应以保险事故是否发生在保险期间内作为核算的依据,只要损失与保险事故发生之间存在直接因果关系,保险公司就应当依照合同约定予以赔付。最后,法院作出上述判决。

告知义务尽到吗

因未履行一般说明义务,保险公司能否有权依照保险条款对突发急性病身故保险责任内容拒赔?法院认为,保险单与保险条款中关于保险责任的内容表述不一。保险单第二项保险责任处,仅写明有旅游突发急性病身故、丧葬处理(保险金额1.6万元),保险单并未对身故时间作出限制。而保险条款则对突发急性病身故保险责任作出7日内身故的限制时间,故保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。在投保人尚未知悉的情况下,保险公司不应任意对保险责任作出限制性规定,并以此重新确定双方保险责任范围。另外,诉争保险条款并未向投保人说明,而保险条款中的保险责任与保险单中载明的保险责任存在明显差异,如继续适用,则会对被保险人权利造成侵害。据此,法院认定,保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容,对于被保险人不产生法律意义上的约束力,保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

一审宣判后,双方当事人未明确表示是否上诉。

李先生是与安徽省中国旅行社有限责任公司上海分社签订团队出境旅行合同的,其中的旅行保险,由旅行社代买。投保人与被保险人均为李先生。其中承保项目之一“意外和急性病医疗补偿(含门急诊、住院医疗)”一项的保险金额是35万元。

至于保险公司抗辩韩先生身故时间已超过保险期间,法院认为,保险公司此项辩称混淆了被保险人死亡时间与保险事故发生时间之区别。韩先生因突发急性病住院治疗,虽其死亡时间已超过保险期间,基于保险法上近因原则,结合《死亡证明书》可知,其死亡原因为急性缺血性脑卒中,该病因是导致其身故的直接原因,保险公司也认可此疾病类型符合急性病定义,且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不赔付。保险金的赔付应以保险事故是否发生在保险期间内作为核算的依据,只要损失与保险事故发生之间存在直接因果关系,保险公司就应依约赔付。

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